Lesão do Plexo Braquial

Loressa Rachel, Daniela Vincci Lopes

INTRODUÇÃO

O plexo braquial é o lugar onde as raízes nervosas da medula espinhal se reúnem e reorganizam antes de serem redistribuídas para inervar os músculos e a pele do braço. Há cinco raízes envolvidas no plexo, as quais saem da cavidade torácica inferiormente a clavícula, através da axila.

DEFINIÇÃO

A lesão do plexo braquial pode ocorrer com qualquer força exercida sobre o plexo capaz de provocar lesão das raízes superiores, inferiores ou ambas. Essa força pode traumatizar, estirar ou avulsionar as raízes nervosas causando lesão dos nervos.

Quando ocorre durante o parto, a lesão do plexo leva o nome de paralisia braquial obstétrica (PBO).

INCIDÊNCIA

As lesões do plexo braquial ocorrem em 0,4 a 2,5 em cada 1.000 partos. A incidência da paralisia do plexo braquial diminuiu muito após os obstetras começarem a reconhecer a importância da desproporção da cabeça do feto com a pelve materna, adotando métodos para abreviar essa complicação.

A paralisia de Erb é o tipo mais comum de lesão do plexo braquial, ocorrendo em aproximadamente 80 % das lesões que acontecem durante os partos de nádega. A paralisia de Klumpke é relativamente rara e ocorre em apenas de 1 % das lesões do plexo braquial.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

Os fatores que levam à lesão do plexo braquial incluem lactente com alto peso ao nascimento, trabalho de parto prolongado, desproporção entre o ombro do bebê e o canal do parto, apresentação pélvica com cabeça derradeira e parto com fórceps.

A lesão do plexo braquial ocorre mais comumente devido ao estiramento exagerado, resultante de tração intensa do ombro do recém-nascido, durante a extração da cabeça em parto de apresentação pélvica ou mesmo em uma apresentação cefálica, quando se utiliza excesso de força nas manobras rotineiras para retirar o feto. Com relativa freqüência, ocorre em bebês grandes nos quais pode existir dificuldade na liberação dos ombros.

A lesão do plexo braquial ocorre por compressão ou tração, tipicamente unilateral. Pode ocorrer ainda secundariamente a trauma do ombro por eventos pré ou pós-natais ou por anomalias tais como costela cervical ou vértebra torácica anormal. A tração exercida sobre o plexo é capaz de provocar lesão das raízes superiores ou inferiores. A primeira dá origem à paralisia do tipo Erb, envolvendo as raízes C5 e C6 e a segunda dá origem à paralisia do tipo Klumpke, envolvendo as raízes C7, C8 e T1. Algumas vezes, a lesão afeta todas as raízes nervosas do plexo, sendo chamada paralisia de Erb-Klumpke.

A lesão varia desde um edema que afeta uma ou duas raízes nervosas, até ao arrancamento do plexo inteiro. O nervo facial também pode ser afetado pelo traumatismo, exibindo discreta paralisia facial. Outras possíveis complicações são fratura da clavícula ou do úmero, subluxação do ombro e torcicolo.

QUADRO CLÍNICO

As seqüelas da lesão do plexo braquial podem ser observadas logo após o nascimento. O bebê apresenta postura assimétrica, sendo que o braço afetado apresenta-se flácido, e não em flexão, que seria a postura normal do recém-nascido. Na paralisia que afeta a parte superior do braço (Erb), os seguintes músculos podem estar comprometidos: rombóides, elevador da escápula, serrátil anterior, deltóide, supra-espinhoso, infra-espinhoso, bíceps braquial, braquiorradial, braquial, supinadores e extensores longos do carpo, dos dedos e do polegar. Já a paralisia baixa do plexo (Klumpke) pode afetar os músculos extensores do carpo e dedos, assim como os músculos intrínsecos da mão.

A fraqueza dos músculos vai levar à substituição desses músculos por músculos íntegros, resultando em um desenvolvimento motor baseado na compensação, em contratura de tecidos moles e no possível desuso adquirido através da aprendizagem. Encontram-se afetados atos como equilibrar-se na posição sentada, atividades bimanuais e atos que exigem a participação do lado afetado.

O distúrbio motor é a combinação da paresia ou paralisia com a atividade de músculos que não encontram oposição e com o desequilíbrio funcional que deriva da combinação desses fatores. Quando o bebê procura apanhar um brinquedo, o comportamento adaptativo motor é evidente.

As contraturas dos tecidos moles são devidas à falta de mobilidade das articulações e à posição ocupada pelo membro em repouso. Os músculos que ligam o úmero à escápula (subescapular, redondo menor e grande dorsal) correm maior risco de sofrer encurtamento nas lesões da porção superior do plexo.

Pode haver perda da sensibilidade da face externa do braço, mas ela costuma ser menos acentuada que a perda correspondente da motilidade. Todas as qualidades sensitivas podem estar abolidas (dolorosa, térmica, tátil e proprioceptiva) quando a paralisia grave do braço inteiro se acompanha de perda total da sensibilidade.

Pode haver um déficit da musculatura diafragmática por acometimento de C4 e ainda um acometimento do tríceps braquial se a lesão se estender a C7.

Além disso, observa-se uma postura típica do braço afetado, estando o membro em rotação interna, com pronação do antebraço e extensão da articulação do cotovelo, postura típica da paralisia de Erb. O reflexo bicipital está abolido e o reflexo de moro não tem resposta no lado comprometido, ficando conservada a preensão palmar. Na paralisia de Klumpke, a movimentação do corpo e dos dedos está reduzida ou ausente, mantendo-se fletidos e flácidos. O reflexo estilorradial está abolido, bem como a preensão palmar. A síndrome de Horner ocorre nesses pacientes quando, conjuntamente, ocorre lesão das fibras da cadeia cervical do simpático. Quando a paralisia braquial é completa, ou seja, atinge todo o membro superior, ocorrem em associação à paralisia flácida outros sinais de comprometimento periférico, como a atrofia muscular e a arreflexia profunda. Há déficit de sensibilidade que se estende a todo membro.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é feito pelo achado clínico evidente no período pós-natal, principalmente se houver referência a manobras obstétricas intempestivas. Através do exame neurológico, identifica-se a forma de paralisia braquial. Entretanto, é de extrema importância a realização de eletromiografia (EMG) que, além da confirmação diagnóstica, serve como auxilio valioso na formulação do prognóstico.

O diagnóstico diferencial, em certas ocasiões, mostra-se bastante difícil. Devem ser consideradas várias situações, destacando-se a fratura umeral ou clavicular, a artrite escápulo-umeral, a osteomielite umeral e a pseudoparalisia de Parrot, todas levando a uma impotência funcional do membro afetado. As fraturas poderão ser diagnosticadas pela presença de edema e dor locais, confirmados posteriormente por exame radiológico. O mesmo pode ser dito em relação às infecções ósseas bacterianas.

PROGNÓSTICO

O prognóstico depende da gravidade da lesão do plexo. Os prazos para recuperação máximos são entre um e 18 meses. A regeneração é pouco provável nos casos em que ocorreu ruptura completa dos axônios. A neuropraxia desacompanhada de lesão da bainha do neurilema, do cilindro-eixo ou das neurofibrilas, a reabsorção do edema e da hemorragia costuma resultar na recuperação espontânea da capacidade funcional no prazo de um mês. Quando ocorre uma axoniotmese, lesão que consiste em destruição do cilindro-eixo com preservação das fibras nervosas, o crescimento das partes lesadas ocorre na razão aproximada de um mm por dia. Portanto, a regeneração da lesão da porção superior do plexo pode completar-se no prazo de quatro a cinco meses e entre sete e nove meses nas lesões da porção inferior do plexo.

A atrofia muscular torna-se evidente após as primeiras semanas nos casos em que ocorreu ruptura completa dos axônios. Na falta de recuperação, o membro deixará de crescer normalmente. Na medida em que a criança cresce, ele permanecerá visivelmente menor que o membro oposto normal.

A criança que apresenta paralisia completa exibe um braço insensível e flácido, capaz de se deslocar ao nível do ombro, mas que é completamente inútil. Na paralisia da porção superior que não é seguida de recuperação, a criança faz uso do braço e cintura escapular para compensar sua deficiência. Ao avançar da idade muitas dessas crianças exigem cirurgia para melhorar sua capacidade funcional.

Na maioria dos casos de paralisia braquial superior, o prognóstico é bom, recuperando-se a função integral em poucos dias ou semanas, se o tratamento for adequado. Aconselha-se que o membro seja imobilizado o mais rápido possível, utilizando-se ataduras, inicialmente, ou mesmo aparelho gessado ou de alumínio, visando colocar o braço em abdução e o antebraço em flexão, procurando evitar retrações musculotendíneas, que dificultarão a recuperação. A fisioterapia é indicada em todos os casos de lesão de plexo, devendo ser iniciada precocemente com exercícios suaves, evitando novas trações sobre as áreas já lesadas. A forma completa e a braquial inferior são de prognostico mais sério, com poucas possibilidades de recuperação, permanecendo seqüelas motoras associadas a alterações tróficas. Nos casos de paralisia completa, nota-se que o membro afetado é nitidamente hipotrófico em relação ao sadio. Nos casos de lesão parcial ou total do plexo braquial, persistente por mais de dois meses, estará indicada avaliação para possível procedimento cirúrgico.

Nos casos não tratados, poderão estabelecer-se retrações musculares e tendinosas levando a posições viciosas dos diversos segmentos, que posteriormente necessitarão de correção cirúrgica plástica e/ou ortopédica.

TRATAMENTO CLÍNICO

Como a causa das lesões é o trauma que ocasiona edema e contusões que afetam a função dos nervos, o tratamento inicial é repouso. O braço do lactente em geral é enfaixado em adução e rotação interna por uma a duas semanas, para permitir que o edema e as contusões diminuam.

Depois do período inicial de recuperação, o braço pode ser movido em leve amplitude de movimento para diminuir o risco de contratura e promover o uso funcional. As talas são usadas a noite, para evitar contraturas, em especial se a atrofia do punho e da mão for evidente. Se a lesão nervosa significante persistir, a cirurgia para transferência de tendão pode ser realizada quando a criança for mais velha, para incentivar o uso mais funcional do membro.

Algumas intervenções suplementares são o reparo cirúrgico do nervo ou a reconstrução nervosa em crianças sem recuperação do bíceps ou do deltóide aos três meses de idade, além do transplante de tendão ou alongamento de tecido conjuntivo, em crianças de mais idade.

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

Os principais objetivos da fisioterapia consistem em criar as melhores condições possíveis para a recuperação da capacidade funcional, em proporcionar as condições ambientais necessárias para os músculos poderem assumir sua função, logo após a regeneração das estruturas nervosas e em treinar o controle motor mediante exercícios, tais como estender o braço para apanhar objetos.

Na falta de recuperação, a finalidade da fisioterapia consistirá em treinar a função da melhor maneira possível.

O treinamento motor deve ser iniciado durante o primeiro mês de vida. Embora os músculos desnervados não apresentem nenhuma atividade durante esse estágio, pode-se esperar que o treinamento precoce seja útil para desencadear as atividades nos músculos desnervados apenas temporariamente, além de reduzir ao mínimo o desuso e as contraturas dos tecidos moles. Além disso o treinamento precoce obriga os pais a adotar uma rotina regular, assegurando que os músculos sejam estimulados a contrair-se realizando os atos motores apropriados, assim que os nervos tenham se regenerado.

A fisioterapia direta para o lactente deve ser aplicada principalmente quando a criança é muito nova. É fundamental ensinar os pais a enfaixar, posicionar, carregar e fazer os exercícios de amplitude de movimento no filho. Incentivar o movimento ativo no braço no lactente bem pequeno é difícil porque ele tem pouco controle voluntário. O estímulo sensorial pode ser fornecido externamente, massageando o braço com uma toalha ou tecido macio ou pode ainda ser realizado na forma de auto-estímulo, massageando o lactente com seu próprio braço.

Ajudar o lactente a levar a mão à boca ou aos pés, colocando a mão sobre a dele, pode promover as habilidades de desenvolvimento próprias da idade. A coaptação ou a pressão em uma articulação pode proporcionar outra forma de estímulo sensorial. Isso pode ser feito com pressão manual em uma articulação ou ajudando o lactente a apoiar peso nela.

O tratamento fisioterápico tem recomendação de movimentação passiva como meio para prevenir as contraturas do tecido moles, especialmente as aderências escapuloumerais. Convém recomendar aos pais que tenham cuidado de não distender exageradamente os tecidos moles adjacentes à articulação do ombro, principalmente na presença de paralisia total do braço.

As manipulações forçadas do braço são implicadas como um dos fatores responsáveis pelas alterações anatômicas que se observam na articulação glenoumeral após lesão do plexo braquial. A escápula não deve ser fixada manualmente, além dos primeiros 30 graus, visto que a movimentação do úmero, quando desacompanhada de rotação da escápula, provoca o impacto o úmero contra o acrômio.

Se a atrofia persistir nos bebês maiores, é possível incentivá-los a alcançar, agarrar e manipular objetos com ambas as mãos ou com o lado comprometido. As transições de movimento facilitado da posição sentada para a posição “de quatro” sobre mãos e joelhos, da posição supina para a sentada e da posição sentada para a ortostática podem incentivar o uso ativo de um membro atrofiado e às habilidades de desenvolvimento próprias da idade. Para as crianças que têm deficiência grave e persistente, a falta de feedback sensorial do braço pode ocasionar negligência. Ensinar a criança a ter consciência e cuidado com o braço pode evitar lesões.

Conforme a criança com lesão grave cresce, pode ser necessário ensinar estratégias para realizar atividades especificas, como amarrar os cordões do sapato, pegar coisas em uma cesta ou dirigir um automóvel. Os dispositivos de ajuda para as atividades de vida diária, como um pegador para os cordões de sapato, pregador de livros, virador de páginas ou transporte motorizado podem ajudar a criança a participar mais efetivamente das atividades da vida diária.

Os exercícios de amplitude de movimento para evitar ou minimizar as contraturas podem ser uma necessidade para toda vida da criança. Essas habilidades podem ser aprendidas e auto-administradas quando a criança fica mais velha.

O treinamento da motricidade deve visar especificamente os atos importantes em relação à idade da criança, merecendo ênfase especial o ato de estender o braço para tocar e, finalmente, apanhar e alcançar objetos diferentes. Os atos da criança precisam ser acompanhados mediante orientação manual usando-se o feedback verbal para conseguir que a criança ative os músculos certos para o ato que dela se exige. Convém insistir no treinamento dos músculos abdutores, flexores e rotadores externos do ombro, já que os movimentos de extensão do braço para o lado ou para adiante dependem principalmente da ação desses músculos, bem como dos supinadores do antebraço, dos extensores do carpo e do abdutor longo do polegar. Esses músculos não devem ser treinados isoladamente, mas funcionar como parte integrante do sinergismo necessário para determinado ato poder ser executado.

O treinamento deve ser realizado sob condições ideais para os músculos paréticos, isto é, será preciso considerar a força de alavanca, o alinhamento dos segmentos e o peso do braço a ser levantado. A atividade excêntrica torna-se importante sempre que a atividade concêntrica se revelar difícil. Pode ser necessário uma tarefa para que a criança possa realizá-la.

Com a criança de mais idade pode-se realizar determinados jogos, com a finalidade especifica de melhorar a percepção sensitiva em relação ao membro afetado.

O treinamento deve prosseguir enquanto durar o processo de recuperação. Alguns estudos relatam sinais eletromiográficos de reinervação e de volta da capacidade de condução nervosa entre seis a oito anos após a lesão do plexo braquial. Parece aconselhável acompanhar a recuperação com auxilio da EMG.

A falta de uso do membro afetado pode contribuir para a falta de recuperação da função muscular, após a regeneração ter ocorrido. O fenômeno do desuso aprendido pode ocorrer no lactente que apresenta lesão do plexo braquial. Por isso, é provável que o programa de treinamento da motricidade incorpore períodos de contenção do membro superior sadio. Pode-se realizar a contenção mantendo o braço normal sob as roupas da criança ou amarrando-o levemente ao lado do corpo, ou então, organizando o ambiente da criança de forma tal que ela só consiga alcançar um objeto que deseja, usando para tanto o braço afetado. É importante que a contenção seja acompanhada do treinamento do membro afetado e de atos que requerem o uso de ambas as mãos, assim que a criança conseguir realizar alguns movimentos com o membro parético.

A estimulação elétrica é controvertida. Sua eficácia ainda não foi devidamente comprovada. Há quem diga que a estimulação dos músculos desnervados seja capaz de prevenir atrofia muscular.

Provavelmente, a estimulação elétrica precise ser aplicada por períodos mais longos e com equipamento diferente daquele tipicamente usado na prática; tal equipamento precisa apresentar orientação funcional e seu uso deverá acompanhar o treinamento ativo do membro.

O emprego de talas ou de ataduras está indicado para prevenir o uso exagerado dos músculos que não encontram oposição, podendo, além disso, obrigar os músculos paréticos a se contrair. A criança poderá usar uma pequena tala durante parte do dia ou ainda durante a noite.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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