Paralisia Cerebral

Carla Lombardi Garcia Pereira, Suzana Fontanetti, Daniela Vincci Lopes

1. INTRODUÇÃO

Avanços nos estudos da anatomia patológica, avanços da genética médica desde a etiologia até a evolução clínica e os estudos por imagem contribuíram para o esclarecimento da Paralisia Cerebral e permitiram ampliar o conhecimento do aspecto morfológico e funcional do cérebro lesado em idade precoce, trazendo perspectivas importantes nos casos de Paralisia Cerebral.

A Paralisia Cerebral não é doença, nem condição patológica ou etiologia e esse termo não sugere causa ou gravidade. O termo denota uma série heterogênia de síndromes clínicas. O diagnóstico dessas síndromes é essencial, pois envolvem programas de tratamento e prognósticos específicos.

2. HISTÓRICO

A Paralisia Cerebral (PC) foi descrita em 1843, quando Willian John Little estudou 47 crianças, portadoras de rigidez espástica. O termo “Paralisia Cerebral” foi introduzido por Freud, em 1853, que unificou as diversas manifestações clínicas da Paralisia Cerebral numa única síndrome.

Phelps generalizou o termo PC para diferenciá-lo do termo paralisia infantil, causado pelo vírus da poliomielite. Little (1862) acreditava que a etiologia nos casos descritos estava ligada a circunstâncias adversas ao nascimento e suas pesquisas biomecânicas investigaram se os padrões básicos para realizar certos atos cotidianos, como andar, pegar objetos, estão presentes na criança com PC, visto que a presença ou ausência, na época do nascimento, possivelmente tem relação com idade gestacional na qual ocorre a lesão do cérebro.

Atualmente, pesquisas científicas nas crianças com Paralisia Cerebral demonstram que a fisioterapia precoce, incluindo o treinamento intensivo de atos específicos, proporciona resultados positivos.

Nas últimas décadas, trabalhos científicos sinalizam que os fatores de risco maternos ou problemas nas gestações contribuem para o trabalho de parto complicado, levando a uma anóxia perinatal e/ou índice de Apgar baixo, com um quadro de encefalopatia hipóxico-isquêmica, que é uma das principais causas de PC.

3. DEFINIÇÃO

Diversos autores, com o passar dos anos, buscaram definir a Paralisia Cerebral de forma a caracteriza-la da melhor forma possível para que não seja erroneamente confundida com outra patologia.

Bax (1864), definiu Paralisia Cerebral, como uma desordem do movimento e da postura devido a um defeito ou lesão do cérebro imaturo.

Para Nelson (1980), a Paralisia Cerebral pode ser considerada uma encefalopatia estática, sendo um distúrbio não progressivo da postura e do movimento que pode associar-se à epilepsia, a anormalidades da fala e da visão e também a alterações intelectuais.

Bobath (1984) caracterizou este distúrbio como sendo uma lesão que afeta o cérebro imaturo e interfere com a maturação do sistema nervoso central, trazendo conseqüências específicas em termos do tipo de Paralisia Cerebral que se desenvolve, seu diagnóstico, avaliação e tratamento.

De acordo com Shepherd (1996), a Paralisia Cerebral é um grupo de distúrbios cerebrais, devido a uma lesão ou a anormalidades do desenvolvimento ocorridas durante a vida fetal ou primeiros meses de vida.

Sanvito (1997) define como um distúrbio cerebral não progressivo e não hereditário, com início antes ou no momento do parto ou mesmo logo após o nascimento.

Souza e Ferraretto (1998) consideram a Paralisia Cerebral um evento lesivo que pode ocorrer no período pré, peri ou pós-natal, sendo um grupo não progressivo mas freqüentemente mutável de distúrbio motor, secundário à lesão do cérebro em desenvolvimento.

Burns e MacDonalds (1999) definem como sendo um distúrbio persistente, porém não imutável da motricidade devido a uma lesão cerebral não evolutiva que ocorreu antes dos três anos de idade.

Para Long e Cintas (2001), são distúrbios de origem pré, peri e pós-natal, que podem levar ao desenvolvimento de limitações neuromuscoesqueléticas progressivas, freqüentemente associadas a uma insuficiência placentária, à prematuridade e à hemorragia intraventricular de graus III ou IV.

Geoffrey Miller (2002) definiu a Paralisia Cerebral como sendo uma série heterogênea de síndromes clínicas caracterizadas por ações motoras e mecanismos posturais anormais.

4. INCIDÊNCIA

A Paralisia Cerebral é um distúrbio comum com prevalência em 2/1.000 habitantes. Com o aperfeiçoamento da assistência obstétrica, a incidência da PC vem diminuindo.

Não é fácil determinar a incidência de PC pelos fato de os critérios de diagnóstico serem difíceis de estabelecer, fazendo com que as estatísticas variem. Sua mais recente pesquisa populacional de PC em países desenvolvidos verificou que a prevalência de PC varia conforme o peso do nascimento: quando ele é menor que 2.500 g, a incidência chega a 47,4 % de uma população de 192 casos de PC; a prevalência foi menor entre mulheres solteiras com idade entre 25 a 34 anos (0,92/1000) e maior em crianças nascidas de mães com 40 anos ou mais (6,9/1000). Em nosso país, a incidência de PC deve ser mais elevada em vista o fato de as condições de assistência pré e perinatal serem satisfatórias apenas para uma pequena parcela da população, a maioria sendo mal assistida. A mortalidade infantil é maior e, portanto, a sobrevivência dos recém-nascidos prematuros e de baixo peso seria menor, levando a um decréscimo da morbidade relativa à PC.

A Paralisia Cerebral tem mantido a mesma incidência nos últimos anos, sendo que as incidências de formas graves e moderadas ficam entre 1,5 e 2,5 casos a cada 1.000 nascidos vivos nos países desenvolvidos.

Entretanto, há relatos de incidência geral, considerando todos os níveis de comprometimento de até 7 casos para cada 1.000 bebês nascidos vivos. A sobrevivência de recém-nascidos com muito baixo peso (bebês nascidos com menos de 1.500 g) manteve a incidência geral, visto que nos nascidos abaixo de 1.000 g a possibilidade de distúrbio neurológico chega a 50 %.

A Paralisia Cerebral é freqüente entre os sobreviventes de graus acentuados ou extremos de prematuridade (bebês nascidos antes de 37 semanas de idade gestacional) e entre os recém nascidos de alto risco e sua incidência é muito alta nos indivíduos portadores de leucomalácia periventricular cística.

Oitenta e cinco porcento dos casos de Paralisia Cerebral podem ser atribuídos às influências durante essas épocas críticas. O restante, 15 % dos casos, pode ser atribuído a influências posteriores ao nascimento da criança.

5. ETIOLOGIA

A etiologia da Paralisia Cerebral é multifatorial, incluindo desenvolvimento anormal do cérebro, anóxia, hemorragia intracraniana, icterícia neonatal excessiva, trauma e infecção.

A maioria das causas de Paralisia Cerebral são de origem pré-natal por disgenesia cerebral ou malformações cerebrais.

A Paralisia Cerebral pode ocorrer devido a um erro hereditário do desenvolvimento, a fatores maternos (doença ou abuso de drogas), a problemas placentários, malformações do cérebro, à prematuridade e a fatores perinatais traumáticos que provoquem lesão do cérebro infantil. O baixo peso ao nascimento e a anóxia grave durante o parto são fatores de risco importantes. Fatores pós-natais como acidentes, anóxia por sufocamento ou afogamento, acidentes vasculares cerebrais, desnutrição e infecções do sistema nervoso central (SNC) tais como meningite, encefalite e sarampo também são consideradas possíveis causas de Paralisia Cerebral.

A maior causa da Paralisia Cerebral é a anóxia perinatal por um trabalho de parto anormal ou prolongado; a prematuridade entra como a segunda maior causa e com menor prevalência estão as infecções pré-natais como rubéola, toxoplasmose, citomegalovirus e pós-natais como a meningite.

6. FISIOPATOLOGIA

Os mecanismos patológicos nos prematuros e recém- nascidos são os mesmos e incluem a necreose seletiva de neurônios e as lesões cerebrais de origem hipóxico-isquêmicas, resultando em necroses cerebrais focais ou multifocais. No prematuro, as lesões hipóxico-isquêmicas típicas incluem as lesões de caráter hemorrágico e a leucomalácia periventricular e no recém-nascido a termo observa-se lesão cerebral parassagital e estado marmóreo. As lesões hemorrágicas são subependimárias e intraventriculares, com invasão do parênquima e desenvolvimento de hidrocefalia hemorrágica. Estas são mais frequentes em prematuros com idade gestacional de 31 semanas, sendo ocasionadas por fatores fisiológicos do próprio prematuro porque uma grande parte do fluxo sangüíneo cerebral irriga o leito capilar subependimário, as paredes dos vasos são frágeis e a regulagem do fluxo sangüíneo intra-cerebral é inadequada.

A lesão hipóxico-isquêmica, que é a leucomalácia periventricular acompanhada ou não da formação do cisto, é encontrada nas zonas limítrofes e nos ramos penetrantes das principais artérias do cerebro. Normalmente encontra-se com as lesões hemorrágicas devido aos episódios de hipotensão arterial durante as crises de apnéia do prematuro. Já a necrose seletiva de neurônios pode afetar o córtex cerebral, o tálamo, a formação reticular e os núcleos do tronco cerebral. O estado marmóreo ocorre quando a lesão ocorre no córtex e nos gânglios da base, a lesão chamada parassagital afeta o córtex e a substância branca subcortical. Nas lesões isquêmicas focais e multifocais a hemorragia subependimária e intraventricular são as mais comuns e principalmente em recem-nascidos pré-termo. As vias piramidais que demandam os membros inferiores atravessam a cápsula interna nas imediações dos ventrículos laterais, portanto, as lesões hemorrágicas e a leucomalácia periventricular podem provocar uma diplegia espástica. Um fator importante da patogenia é a degeneração cística grave.

7. QUADRO CLÍNICO

De acordo com a topografia, diversos autores classificam as Paralisias Cerebrais como hemiplegia (quando um lado do corpo está comprometido), diplegia (quando os quatro membros estão comprometidos mas os membros inferiores são mais acometidos que os membros superiores) e quadriplegia (quando os quatro membros estão comprometidos mas os membros superiores são mais acometidos), com padrões de movimentos característicos.

Outra forma de classificação da Paralisa Cerebral é de acordo com os sinais clínicos:

7.1 Paralisia Cerebral Espástica

Espasticidade é o aumento do tônus causado pela lesão do primeiro neurônio motor superior, que pode ser observada com o aumento da velocidade do movimento passivo. A espasticidade faz com que os movimentos da criança diminuam, tornando mais fácil de identifica-la. A forma espástica apresenta as características de hiperreflexia, fraqueza muscular, clônus, padrões motores anormais e diminuição da destreza. As crianças espásticas têm menos estabilidade postural que leva a menor força e habilidade nas AVDs e geralmente essas crianças apresentam-se com flexão dos membros superiores e extensão dos membros inferiores. Como a espasticidade é predominante em alguns grupos musculares e não em outros as deformidades articulares aparecem com freqüência.

Problemas perceptivos, principalmente das relações espaciais, são mais comuns nesse tipo de paralisia. Ela representa 75 % das Paralisias Cerebrais. De acordo com a gravidade da deficiência, sob o ponto de vista funcional, podem ser classificadas como discreta, leve, moderada ou grave.

7.2 Paralisia Cerebral Atetóide

A forma atetósica apresenta sinais de lesão do sistema extrapiramidal, nos núclesos da base. Por isso o aparecimento de movimentos involuntários que se classificam como atetóides (falta de postura, movimentos involuntários, lentos, presentes nas extremidades, serpenteantes ou contorcidos, que aumentam com a exitação, insegurança e esforço para fazer um movimento voluntário e os movimentos finos e a força muscular são prejudicadas), coreicos (movimentos involuntários rápidos, na parte proximal do membro impossibilitando que o movimento voluntário ocorra) e ditônicos (movimentos atetósicos mantidos com posturas fixas que após um tempo se modificam).

7.3 Paralisa Cerebral Atáxica

A ataxia é um distúrbio decorrente de uma lesão no cerebelo, que monitora e dá modelação fina à posição dos músculos para a precisão de alcance e força (coordenação) e para o equilibrio. A ataxia não está diretamente ligada ao tônus muscular e sim às reações de equilíbrio. A criança é quase sempre hipotônica e apresenta instabilidade de movimentos. As reações atáxicas são freqüentemente observadas na marcha da criança pela instabilidade do tronco e das cinturas escapular e pélvica. A ataxia é mais observada em retiradas de tumores cerebrais.

7.4 Paralisia Cerebral Hipotônica

A forma hipotônica encontra-se em crianças com tônus baixo, tendo como conseqüência articulações frouxas, músculos mal definidos, hipermobilidade articular, menos força e resistência, de forma que essas crianças podem ser caracterizadas como “bonecas de pano” moles. Hipotonicidade é um tipo de Paralisia Cerebral que pode também mascarar condições degenerativas. Normalmente esta forma de Paralisia Cerebral é um padrão transitório, que pode se transformar em uma das outras formas posteriormente.

7.5 Paralisia Cerebral Mista

Na forma mista, combinam-se caracteristicas da Paralisia Cerebral espástica, atetósica e atáxica. O tônus muscular tem um padrão mutante e a criança pode ter diferentes tipos das classificações anteriores durante seu crescimento ou ao mesmo tempo.

8. COMPLICAÇÕES

Muitos dos pacientes com paralisia cerebral apresentam outras anomalias e distúrbios somatossensitivos.

As contraturas do tecido conjuntivo e da musculatura são acentuadas nas crianças com paralisia cerebral e são significativas entre os mecanismos responsáveis pela hipertonia muscular, pelo comprimento muscular e dos outros tecidos moles. As contraturas se instalam nos músculos que não são submetidos ao alongamento sabendo que o comprimento do músculo traduz seu tipo de uso. Também são freqüentes as deficiências cognitivas e perceptivas, embora seja difícil avaliar a inteligência de uma criança com grandes deficiências motoras, já que o retardo do desenvolvimento intelectual pode ser considerado secundário às deficiências motoras e sensoriais porque reduzem as oportunidades de aprendizagem.

Na paralisia cerebral, quase que 50% dos casos vêm acompanhados de anomalias da visão e motricidade dos olhos (estrabismo, nistagmo), essas anomalia precisam ser corrigidas, já que a visão fornece informações essenciais para o controle motor. Algumas deficiências de origem central podem ser responsáveis por distúrbios da percepção.

As deficiências do aparelho auditivo também são muito freqüentes nas crianças com paralisia cerebral. Os problemas de aprendizagem e de linguagem, resultam da interação complicada entre os diversos fatores, sejam eles motor, visual, intelectual, experiências. Os problemas da fala estão relacionados com a falta de controle voluntário dos músculos masseter, orbicular e também com lesão cerebelar ou pacientes do tipo atetóide. Essa deficiência de controle também é devida à falta de aprendizagem proprioceptivo-motora que é o comando motor passado ao músculo e a respectiva resposta perceptiva.

9. DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da Paralisia Cerebral é baseado na anamnese e no exame físico minucioso, eliminando distúrbios progressivos no sistema nervoso central, como doenças degenerativas, tumores de medula e distrofia muscular. Quanto aos exames complementares usa-se o eletroencefalograma (EEG) e a tomografia computadorizada para determinar a localização e a extensão das lesões estruturais e malformações congênitas associadas.

Para alguns autores, o diagnóstico é puramente clínico, sendo que os exames complementares só para confirmar a hipótese diagnóstica e também descartar as etiologias infecciosas, sendo destacados o EEG para diagnosticar epilepsias, angiografia quando a suspeita é de malformação vascular e hematoma subdural, ultra-sonografia que no recém-nascido e lactante pode esclarecer os processos patológicos que irão causar a Paralisia Cerebral, a tomografia computadorizada que é mais bem detalhada além de ver as calcificações e malformações e ainda a ressonância magnética que traz os detalhes dos processos patológicos mais nítidos.

Nos recém nascidos, a Paralisia Cerebral é difícil de diagnosticar porque o desenvolvimento da criança muda rapidamente. Os casos graves a Paralisia Cerebral podem ser diagnosticados antes dos seis meses de idade; a maioria dos casos moderados é diagnosticada com um ano de idade e os casos leves geralmente quando a criança começa a andar.

10. PROGNÓSTICO

O prognóstico de deambulação mais fidedigno se faz através da observação da aquisição da postura sentada: quanto mais cedo a criança tiver equilíbrio de tronco, maior chance tem de andar. O prognóstico mais difícil de se dar e menos estudado é quanto à fala e à capacidade mental, que são feitos através dos parâmetros clínicos descritos na literatura. A capacidade intelectual é mais difícil de ser confirmada que os outros mais subjetivos porque depende de outras funções que podem estar acometidas como a fala e dificuldades motoras que impeçam a aplicação dos testes. Quando essa capacidade for diminuída, vai limitar sua escolaridade e sua interação com o mundo.

11. TRATAMENTO CLÍNICO

Cirúrgico

O tratamento cirúrgico nas partes moles, para diminuir o espasmo muscular ao redor da cintura pélvica incluindo uma tenotomia dos adutores ou transferência e liberação do iliopsoas.

Outro procedimento é a rizotomia, na qual as raízes dos nervos espinhais são divididas, produzindo melhora considerável em alguns casos de diplegia espástica intensa. Um tendão de aquiles curto em uma criança com hemiparesia espástica pode ser tratada cirurgicamente por tenotomia.

Em alguns casos, a cirurgia ortopédica pode promover a participação mais ativa da criança no treinamento de sua motricidade. A cirurgia está indicada para corrigir luxação de quadril, escoliose estrutural grave e mobilização dos tecidos moles que estão contraturados. Essas cirurgias só produzem bons resultados quando seguidas por um treinamento funcional com o objetivo de aproveitar os ganhos funcionais.

Nas crianças que já tem uma deformidade óssea instalada, as cirurgias que corrigem a subluxação e a luxação do quadril são feitas quando a criança atinge a fase da maturidade esquelética na adolecencia ou na idade adulta. Os benefícios dessas cirurgias incluem a preservação da integridade articular, reduzindo a dor e a disfunção, melhorando o posicionamento na cadeira de rodas e facilitando as atividades diárias. As deformidades da coluna vertebral também precisam de cirurgia para reduzir a escoliose, cifose, lordose, melhorando a postura e a função. Outra técnica neurocirúrgica, a rizotomia dorsal seletiva, tem a finalidade de diminuir a espasticidade, expõe a medula espinhal na região lombar e as raízes dorsais são dissecadas sendo feita a separação das raízes posteriores e anteriores de L2 a L5, seguida pelo exame eletoneuromiográfico com o objetivo de descobrir respostas anormais à estimulação elétrica, verificando quais raízes têm mais influência sobre a espasticidade e depois de identificadas, são seccionadas. Esta técnica é recomendada para as crianças que andam, têm força, cognição e controle voluntário suficientes para manter e melhorar as capacidades funcionais, e para as que não andam e cuja a espasticidade interfere na posição sentada, nos posicionamentos, atividades funcionais e inclusive os cuidados pessoais. Quando seguido por fisioterapia, este método se revela eficaz para melhorar a função da marcha em crianças com espasticidade acentuada. As crianças submetidas a rizotomia dorsal precisam de fisioterapia intensiva no mínimo de seis a doze meses para melhorar a força, a amplitude de movimento e as habilidades funcionais.

Também é feita cirurgia em crianças com espasticidade para prevenir deformidades, ampliando o bem estar e melhorando a função.

O fisioterapeuta trabalha ligado ao cirugião para observar a função da criança ao sentar, andar e outras atividades funcionais. A cirurgias mais comuns de tecido moles é o alongamento muscular, que corta parcialmente o tendão para permitir que o músculo se alongue. A incisão é feita em forma de "Z" e pode ser chamada de z-plastia. Esta técnica enfraquece o músculo, mas preserva a sua função.

Já na tenotomia, o cirugião secciona completamente o tendão e permite que o ventre do músculo se retraia. As crianças submetidas a essas cirurgias são engessadas (a perna inteira com uma barra entre elas permitindo a abdução) por oito semanas; por isso, a fisioterapia precisa planejar como fazer a criança sentar, aumentando a mobilidade mesmo com o gesso, ensinando também os familiares a posicionar a criança. Após a retirada do gesso, o fisioterapeuta deve trabalhar para aumentar a amplitude de movimento, incentivar a mobilidade e a função, reforçar os músculos que hipotrofiaram com a imobilização.

Medicamentoso

Quanto ao tratamento medicamentoso na atetose, usa-se a levodopa e na distonia, a carbamazepina trienifendil. Para a espaticidade, utiliza-se o dantroleno sódico e o baclofen. Entretanto, alguns estudos mostraram que os efeitos colaterais do baclofen podem ser desastrosos, indo desde a hipotonicidade, deficiência de atenção até o efeito sedativo. O dantrolene sódico parece diminuir a força de contração muscular em alguns pacientes, mas sem que isso atrapalhe na melhora da função. Alguns pacientes se beneficiam, diminuindo a espasticidade e a ansiedade com a administração de benzodiazepínico ou meprobamato. Outros pacientes fazem uso de estimulante da atividade cerebral para melhorar a atenção e a concentração.

A toxina botulínica (botox) vem ajudando muito a fisioterapia, possibilitando programas de tratamento avançados para crianças que têm uma espasticidade limitadora de movimento. Melhorou a qualidade das posturas e mudanças posturais, mantendo o alongamento nos grupos musculares injetados. Após o uso da toxina, os músculos estarão enfraquecidos (por um período de tempo que varia de três a quatro meses, seu efeito vai diminuindo), por isso, nessa fase, a fisioterapia visa o fortalecimento dessa musculatura que antes da aplicação era impedida de se contrair pela espasticidade. Com a aplicação, a espasticidade diminui e o músculo é trabalhado para receber a estimulação sensorial e a qualidade de movimentos adequados.

Existem outros medicamentos para atingir espasticidade, como o diazepam que é um relaxante muscular, mas seus efeitos colaterais incluem a depressão respiratória e diminuição da capacidade respiratória.

Os medicamentos para tratar as convulsões são fenotoína, carbamazepina, fenobarbital e ácido valprótico.

12. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

Os três principais objetivos da fisioterapia são:

1. Conhecer os problemas da criança, sejam eles biomecânicos, musculares, neurológicos ou comportamentais, procurando entender como estes problemas afetam a criança e sua família.

2. Planejamento e avaliação do programa de treinamento, sendo supervisionado ou não, ajudando no desenvolvimento motor eficaz da criança, indispensável para a realização das tarefas do dia-dia.

3. Avaliação sistemática dos resultados do treinamento, observando o desempenho da criança na realização das atividades funcionais.

O objetivo deve ser direcionado de acordo com a criança, suas características, idade, fase em que se encontra, os aspectos a serem desenvolvidos, a frequência dos atendimentos, devendo visar metas a curto e longo prazo, sendo direcionadas para qualidade de movimento e para a melhora do controle postural nas diferentes posturas e movimentos. Recomendações para outros setores e orientações para casa e escola também fazem parte do objetivo de tratamento.

Quando o fisioterapeuta vai estabelecer um objetivo de tratamento domiciliar ou não, ele deve observar as necessidades da criança segundo sua idade, estado de saúde, família, ambiente físico, social e cultural e também os problemas secundários que vêm associados à Paralisia Cerebral. Por isso, o fisioterapeuta tem que definir os objetivos a curto prazo que sejam possíveis de serem entendidos e realizados, passando depois para os objetivos a médio prazo, cuidando sempre para que as pessoas que também cuidam da criança não adotem conselhos contraditórios. Outros objetivos podem dar prioridade à coordenação do débito motor, à facilitação das respostas de endireitamento e equilíbrio, ao controle dos estímulos sensoriais e ao estímulo de habilidades funcionais.

Portanto, os objetivos devem ser traçados a partir das capacidades da criança, do tipo de Paralisia Cerebral e das afecções associadas e orientam aumentar o desenvolvimento motor e evitar contraturas, abordar a função motora oral no contexto da função motora total da criança, identificar as anormalidades do tônus para melhorar os movimentos voluntários e integrar as atividades cotidianas melhorando os resultados educacionais e neuromotores da criança.

É necessário entender que não existe apenas um método ou sistema de tratamento e intervenção para a paralisia cerebral. Cada criança tem suas necessidades individuais que mudam de acordo com a idade. As técnicas de tratamento devem ser baseadas na avaliação minusciosa da criança. Para alcançarmos determinadas tarefas e alvos, usamos diversos métodos simultânea ou sucessivamente.

O fisioterapeuta usa abordagens diferentes para satisfazer as necessidades únicas de cada criança. A maior parte dos fisioterapeutas têm obtido melhor resultado quando trabalha com as crianças no contexto do seu dia dia, indo à casa da criança, à escola, aos locais comunitários, para proporcionar apoio à criança, aos pais, professores.

O primeiro passo a ser feito é a avaliação da criança em todos os seus aspectos: motor, sensorial, cognitivo, comportamental, já que eles funcionam juntos. O objetivo dessa avaliação é identificar as alterações, para proporcionar um funcionamento adequado da coordenação motora e dos atos funcionais.

Os tópicos a serem avaliados são: · Aspectos gerais: ver como a criança se relaciona com objetos e pessoas, pelos seus gestos, fala, olhar, se ela sorri, chora e também observar com atenção o aspecto visual e auditivo que pode influenciar no desempenho motor;

· Postura e padrão de movimento: observar que postura a criança prefere ficar, também observa-lo em todas as posturas (supino, prono, decúbito lateral, sentado, gato, ajoelhado, semi-ajoelhado, em pé e como se locomove), se possível. Deve-se observar nessas posturas o alinhamento global da cabeça em relação ao corpo, do corpo em relação aos membros, a distribuição de peso, dissociação de cinturas pélvica e escapular, mudanças de tônus, qualidade de movimento associado a alguma função;

· Observar se há influência dos reflexos patológicos e dos movimentos involuntários. Na parte sensorial, observar se a criança gosta ou não de alguma sensação específica, como toque, movimentação ou se ela negligencia alguma parte do corpo. Verificar as reações de proteção, retificação e equilíbrio;

· Tônus postural: observar a criança em repouso e em movimento, o tipo de tônus, onde se localiza, se as posturas influenciam e se há presença de clônus;

· Atividade motora grossa: observa-las através de atividades como subir e descer escadas, saltar do último degrau, pular, correr, pedalar, ver se essa criança necessita de auxílio nessas atividades;

· Avaliação biomecânica: observar as estruturas osteo-articulares, amplitude de movimento, o alinhamento da postura global, observar se as deformidades são fixas ou não e também ver a mobilidade articular em diferentes posturas já que pode haver interferencia do tônus postural;

· Retrações musculares: observar se há retrações em grupos musculares ou músculos isolados; a avaliação e a manutenção dos alongamentos são importantes pois previnem cirurgias, favorecem funções específicas e preparam para cirurgia;

· Marcha: a análise tem que ser feita com o mínimo de roupa possível, observar se a criança é independente na marcha ou necessita de auxilio (mão, andador, muleta, bengla, etc.), se usa órtese ou não, como é a distribuição de peso, se anda com flexão plantar, se apoia o calcanhar no chão, se tem equilíbrio, se cai com facilidade, que distância ela anda com segurança.

Depois de ter feito a avaliação, o fisioterapeuta, deve planejar uma conduta de tratamento de acordo com o que foi observado de limitações e capacidades funcionais. Para tanto, pode-se utilizar diferentes métodos de tratamento:

Facilitação neuromuscular proprioceptiva

Foi desenvolvida por um neurofisiologista chamado Hernman Kabat a técnica conhecida como Método Kabat, sendo um sistema de técnicas e métodos facilitadores de movimento e inibição da hipertonia. São padrões de movimentos em espiral, rotacional e em diagonal, com sinergia dos grupos musculares. Outra importante característica do método é a estimulação sensorial aplicada na pele a fim de facilitar o movimento, com toque e pressão, tração e compressão, estiramento acrescido de resistência ao movimento com o efeito proprioceptivo. Utiliza a movimentação reflexa como facilitadora do movimento voluntário. O estímulo auditivo e visual deve ser usado simultaneamente.

Conceito neuroevolutivo Bobath

Criado por Berta e Karl Bobath, trata-se de um conceito que tem como filosofia dar função a pacientes com lesão do sistema nervoso central, integrando os muitos sistemas orgânicos. Usa de alguns recursos como pontos-chave, movimentando determinada região do corpo para se conseguir um melhor alinhamento biomecânico para executar um movimento. Essa área recebe um estímulo tátil que pode aumentar ou diminuir o tônus e também o movimento; estímulos proprioceptivos como co-contração podem ser usados para dar estabilidade simultaneamente. Outro recurso usado é a inibição da movimentação inadequada, facilitando os movimentos funcionais com manuseios específicos para favorecer as atividades, tornando-as mais fáceis.

Estimulação sensorial para ativação e inibição

Criada pela fisioterapeuta e terapeuta ocupacional Margaret Rood (a técnica também é chamada de Rood), que se baseou em teorias neurofisiológicas. Os estímulos sensoriais aferentes são uma de suas técnicas (estímulo tátil), gelo e calor (estímulo térmico) pressão, estiramento muscular rápido, lento e aproximação articular (estímulo proprioceptivo), usados para ativar, facilitar ou inibir a resposta motora.

Intervenção precoce

Na paralisia cerebral, é de fundamental importância a intervenção precoce que exige um manuseio específico acompanhando a evolução motora do bebê, preparando para fases subseqüentes do seu desenvolvimento. Pode ser iniciada logo após a alta do berçário, dependendo do parecer médico. Com técnicas de manuseio adequado é possível manter os pedrões de postura e movimentos anormais sob controle e ao mesmo tempo proporcionar ao bebê a experiência de posturas e movimentos mais normais, primeiro sendo dirigidos, acompanhados, controlados e depois assumidos pela criança. Pela freqüente repetição e integração desses movimentos, também no manejo diário, o bebê tem a chance de se sobrepor à anormalidade, podendo dar chance para que ele descubra seu próprio corpo, bem como o ambiente ao redor. Uma terapia precoce de qualidade conduz para diminuição dos prejuízos motores. Esse tratamento possui uma especialização no atendimento de bebês como:

· Maneira de segurar no colo: observar o predomínio das funções musculares, como a mãe segura o bebê, fazer as modificações necessárias, visando sempre que os braços do bebê estejam posicionados anteriormente e livres.

· Posicionamento: é necessário que seja explicado, para as pessoas que irão cuidar da criança, várias posições que devem ser adotadas no decorrer do dia.

Em supino, utiliza-se uma cunha para diminuir a extensão cervical, quando presente; esse posicionamento poderá normalizar o tônus e melhorar a harmonia da postura. A postura prona, geralmente não é muito realizada pelas crianças (não gostam dessa postura), mas é importante porque permite o controle de cabeça, o apoio nos antebraços e a distribuição de peso entre eles. O decúbito lateral é bastante recomendado, já que tem menos interferência da atividade tônica exacerbada. A posição sentada deve ser estimulada no colo da mãe, com progressivamente menos apoio para estimular o controle de tronco.

A partir dessas posturas, pode-se estimular mudanças para outras, ensinado aos pais e ajudando a criança nas possibilidades funcionais dessas posições e das mudanças posturais (vestir, despir, tomar banho, atividades apropriadas no brincar, etc.). As variações das posturas estimulam a localização espacial e cinética.

Para ajudar o fisioterapeuta no tratamento da criança com paralisia cerebral, existem muitos equipamentos que devem ser adaptados de acordo com o tamanho do paciente e a atividade a ser realizada. Os equipamentos mais utilizados são:

· Cunhas de espuma em diferentes tamanhos, usadas para posicionar o paciente em diferentes decúbitos.

· Espelho, um ótimo recurso para a criança se observar e também uma fonte de percepção da postura ou movimento desejado pelo fisioterapeuta e para este observar o seu manuseio com a criança.

· Brinquedos para diferentes faixas etárias podem ser úteis no estímulo ao movimento sempre associado à conversa e interação do paciente.

· Faixas elásticas muito usadas na marcha para diminuir uma rotação externa ou interna do fêmur.

· Tábuas e pranchas de equilíbrio podem ser usadas com a criança em diferentes posições para estimular a retificação e as reaçõe de equilíbrio.

· Talas de lona (extensores de joelho) para a criança que tem ou tendem a desenvolver joelho em flexão, melhorando também o controle na posição em pé; podem ser usadas também nos membros superiores para ajudar as crianças que têm dificuldade na extensão do cotovelo.

· Abdutor de espuma para evitar uma adução excessiva, prevenindo uma luxação de quadril.

· Stand Frame ou Bipedestador, que permite a colocação da criança em pé mesmo com pouco controlo de tronco e cabeça.

· Órteses para os pés fixas ou articuladas, fundamentais na prevenção de retrações musculares, ajudam ainda no alinhamento biomecânico, produzindo também uma sensação de segurança no apoio do pé no chão para as crianças com flexão plantar, pés valgo ou varo. Também são indicadas para o alongamento dos tecidos moles que estão encurtados.

Vale ressaltar a importância dos pais no tratamento da paralisia cerebral. O fisioterapeuta deve falar com os pais da criança sobre as eventuais dificuldades que eles podem enfrentar. Também é importante que os pais sejam positivos e realistas. Deve-se ajuda-los a descobrir os aspectos positivos de seus filhos e a necessidade de sua participação no tratamento para que haja bons resultados.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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